臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師傳染病學(xué)：傷寒的診斷和治療

　　【診斷】

　　傷寒的確診依據(jù)是檢出傷寒桿菌。早期以血培養(yǎng)為主，后期則可考慮作骨髓培養(yǎng)。

　　1、流行病學(xué)依據(jù)

　　當(dāng)?shù)氐膫咔椋韧欠襁M(jìn)行過傷寒菌苗預(yù)防接種，是否有過傷寒病史，最近是否與傷寒病人有接觸史，以及夏秋季發(fā)病等流行病學(xué)資料均有重要的診斷參考價值。

　　2、臨床依據(jù)

　　持續(xù)發(fā)熱1周以上，伴全身中毒癥狀，表情淡漠、食欲不振、腹脹;胃腸癥狀，腹痛、腹瀉或便秘;以及相對緩脈，玫瑰疹和肝脾腫大等體征。如并發(fā)腸穿孔或腸出血對診斷更有幫助。

　　3、實(shí)驗(yàn)室依據(jù)

　　血和骨髓培養(yǎng)陽性有確診意義。外周血白細(xì)胞數(shù)減少、淋巴細(xì)胞比例相對增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。肥達(dá)反應(yīng)陽性有輔助診斷意義。

　　需要與病毒感染、瘧疾、鉤端螺旋體病、流行性斑疹傷寒、粟粒性結(jié)核、革蘭陰性桿菌敗血癥、惡性組織細(xì)胞病等鑒別。

　　【治療】

　　(一)病原治療

　　1.氟喹諾酮類：該藥對傷寒桿菌有強(qiáng)大的抗菌作用，臨床療效較滿意，為首選藥物。副作用有胃腸不適、失眠等。孕婦、哺乳期婦女及兒童禁用。

　　2.氯霉素：對氯霉素敏感的非耐藥傷寒桿菌株所致病例，氯霉素仍為有效藥物。治療期間應(yīng)密切觀察血象的變化，尤其粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生。可見血小板減少、再障等發(fā)生。

　　3.頭孢菌素：第二、三代頭孢菌素用于傷寒治療也有良好的效果。但由于需靜脈給藥，而且價格昂貴，少數(shù)病人療效不佳，不作為首選藥。

　　4.復(fù)方新諾明：對非耐藥菌株有一定療效。但對磺胺過敏、肝腎功能不良、貧血、粒細(xì)胞減少者忌用。

　　5.阿莫西林：對非耐藥菌株有一定療效。

　　(二)并發(fā)癥治療

　　1.腸出血

　　臥床休息，禁食或少量流食。嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、神志變化及便血情況。注意水、電解質(zhì)平衡。可使用一般止血劑，根據(jù)出血量多少適當(dāng)輸入新鮮血液。病人煩躁不安時，可適當(dāng)使用地西泮。大量出血經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效時，可考慮手術(shù)處理。

　　2.腸穿孔

　　禁食，胃腸減壓，靜脈輸液維持水、電解質(zhì)平衡與熱量供應(yīng)。加強(qiáng)抗菌藥物治療，控制腹膜炎。根據(jù)具體情況及時手術(shù)治療。

　　3.中毒性心肌炎

　　在足量有效的抗菌藥物治療下，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、改善心肌營養(yǎng)的藥物。如出現(xiàn)心力衰竭時，可在嚴(yán)密觀察下應(yīng)用小劑量洋地黃制劑。