醫師實踐技能病例分析試題解析(3)$lesson$

　　病史摘要：

　　男性，8歲，水腫、血尿9天，進行性少尿5天。患者于9天前晨起時發現雙眼瞼水腫，尿色發紅。5天前尿色尿量進行性減少，每日120～l30ml，曾給擴容、補液、利尿等處理，病情仍重。兩月前開始有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“咽炎”，無其他病史。查體：體溫36.8 c，脈搏86/min，呼吸20/min，血壓142/

　　82mmHg，發育止常，營養中等，重病容，精神差，眼瞼水腫，結膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，雙扁桃體I度腫大，未見膿性分泌物，黏膜無出血點，心肺腹未見異常。雙下肢可凹性水腫。輔助檢查：血常規：血紅蛋白85g/L，紅細胞2.8×1012/L，白細胞11.5×109/L，中性O.83.血小板200×l09/L。尿常規示尿蛋白(++).紅細胞lO～12/HP.白細胞l～4/HP.比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g。血生化：血尿素氮36 7mmol/L,肌酐546.60umol/L，總蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，膽固醇4.5mmol/L,補體C3O.48g/L。

　　要 求：

　　根據病史摘要.進行病例分析，井將診斷、診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查及治療原則寫在下面。

　　答題卡：

　　病例分析

　　1.初步診斷

　　(1)急性腎小球腎炎

　　(2)急性腎功能不全

　　2.診斷依據(

　　(1)急性腎小球腎炎

　　①年齡和性別：男性兒童。

　　②誘因：兩月前咽部感染史。

　　③癥狀：晨起眼瞼水腫，伴血尿及進行性少尿。

　　④體征：高血壓，眼瞼水腫，雙下肢可凹性水腫。

　　⑤輔助檢查：尿常規尿蛋白(++)，紅細胞10～12/HP，血補體C3減少。

　　(2)急性腎功能不全

　　尿少.血尿素氮和肌酐明顯升高。

　　3..鑒別診斷

　　(1)其他病原體引起的急性腎炎：多根據臨床特點鑒別。如病毒性腎炎，前驅期短，一般3～5天，臨床癥狀輕，無明顯高血壓和水腫，以血尿為主，抗“O”不高，C3不低，預后好。

　　(2)某些原發性腎小球疾病：多需要腎臟活檢病理診斷。如膜增生性腎炎、IgA腎病等，起病與急性腎炎相似，但往往蛋白尿、血尿反復、明顯，經正規治療1～2個月效果不好，應在排除急性腎小球腎炎的同時，進行腎臟活檢。

　　(3)慢性腎炎急性發作：既往腎炎病史可能不詳，但多于感染或勞累后l～2 d出現癥狀，而無明顯前驅期，多有貧血、高血壓和腎功能持續不好轉，尿比重常低或固定。

　　(4)急進性腎炎：起病同急性腎炎，但經治療，病情在2～3周內不見好轉反而惡化，持續少尿或無尿，高血壓加劇.腎功能惡化，數周內出現尿毒癥。

　　(5)其他原因造成的水腫：如心源性水腫、肝源性水腫、營養不良性水腫，多有其原發疾病的病史與臨床表現。

　　(6)全身系統性疾病腎損害：系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、系統性血管炎等均可引起腎損害.類似急性腎小球腎炎，但伴有其他系統受累的典型臨床表現和實驗室檢查，可資鑒別。

　　4.進一步檢查

　　(1)血氣分析，血電解質檢查。

　　(2)腎臟B超檢查。

　　(3)X線胸片檢查。

　　(4)必要時腎穿刺活檢病理檢查。

　　5.治療原則(3分)臥床休息，低鹽飲食，抗感染，保護腎功能，積極降壓、利尿、支持及對癥治療。嚴格液體管理.限制水量。必要時行透析治療。

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