安全工程師輔導資料：安全生產(chǎn)事故案例筆記20
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第一節(jié) 事故的原因分析 $lesson$
一、事故原因的分析
我國事故調(diào)查分析主要依據(jù)國家標準《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB/6442―86)。在標準中對事故的直接原因、間接原因的分析有明確的規(guī)定。
在分析事故時，應從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進行責任分析。
事故調(diào)查人員應注重導致事故發(fā)生的每一個事件，同樣要注意各個事件在事故發(fā)生過程中的先后順序。
在事故原因分析時通常要明確以下內(nèi)容：
(1)在事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常。
(2)不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的。
(3)在什么時候首先注意到不正常的狀態(tài)。
(4)不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的。
(5)事故為什么會發(fā)生。
(6)事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因(直接原因、間接原因)。
(7)分析可選擇的事件發(fā)生順序。
(一)事故原因分析的基本步驟
在進行事故調(diào)查原因分析時，通常按照以下步驟進行分析：
(1)整理和閱讀調(diào)查材料。
(2)分析傷害方式。按以下幾方面進行分析：受傷部位，受傷性質(zhì)，起因物，致害物，傷害方式，不安全狀態(tài)，不安全行為。
(3)確定事故的直接原因。
(4)確定事故的間接原因。
(二)事故直接原因的分析
在國家標準《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：
(1)機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài);
(2)人的不安全行為。
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