一、概述

再生障礙性貧血(Aplasticanemia，AA)是一組以骨髓有核細胞增生減低和外周兩系或三系(全血)血細胞減少為特征的骨髓衰竭性疾病，屬于骨髓造血衰竭(Bonemarrow failure,BMF綜合征的一種。其年發病率在我國為0.74/10萬人口，可發生于各年齡組，男、女發病率無明顯差異。BFM分為先天性和獲得性兩大類。先天性BFM主要包括Fanconi貧血(FA)、先天性角化不良(DC)、Shwachman-Diamond綜合征(SDS)、Diamond-Blackfan貧血(DBA)和先天性無巨核細胞性血小板減少癥(CAMT)等。獲得性BMF又分為原發性和繼發性類。

1.原發性BMF主要包括：

(1)源于造血干細胞質量異常的BMF，如陣發性睡眠性血紅蛋白尿(Paroxysmalnocturnal hemoglobinuria,PNH)和骨髓增生異常綜合征(Myelodysplasticsyndrome,MDS);

(2)自身免疫介導的BMF，其中又包括細胞免疫介導的BMF(如AA)和自身抗體介導BMF;(3)意義未明的血細胞減少(ICUS)[包括非克隆性ICUS、意義未明克隆性血細胞減少(CCUS)]，這些情況可以是某特定疾病的過渡階段，可發展為MDS或其他血液病，也可能是尚未認知的某疾病。

2.繼發性BMF：造成繼發性BMF的因素較多。主要包括：

(1)造血系統腫瘤，如毛細胞白血病(HCL)、T細胞型大顆粒淋巴細胞白血病(T-LGLL)、多發性骨髓瘤(MM)等;

(2)其他系統腫瘤浸潤骨髓;

(3)骨髓纖維化;

(4)嚴重營養性貧血;

(5)急性造血功能停滯;

(6)腫瘤性疾病因放化療所致骨髓抑制等;

(7)藥物、放射損傷、病毒感染等。

二、適用范圍

本規范主要適用于經骨髓細胞形態學及骨髓病理、免疫表型、細胞遺傳學、分子遺傳學等檢查確診的兒童和青少年AA患兒。

三、診斷

(一)臨床表現

主要表現為貧血、出血、感染等血細胞減少的相應臨床表現。一般無肝、脾、淋巴結腫大。

(二)實驗室檢查

1.必需檢測項目：

(1)血常規檢查：白細胞計數及分類、紅細胞計數及形態、血紅蛋白(HGB)水平、網織紅細胞百分比和絕對值、血小板計數(PLT)和形態。

(2)多部位骨髓穿刺：首選髂骨骨髓穿刺，如髂骨不能診斷可進行胸骨骨髓穿刺，1歲以下嬰兒建議脛骨穿刺。骨髓涂片分析：造血細胞增生程度;粒、紅、淋巴系細胞形態和階段百分比;巨核細胞數目和形態;小粒造血細胞面積;是否有異常細胞等。

(3)骨髓活檢：至少取2cm骨髓組織(髂骨)標本用以評估骨髓增生程度、各系細胞比例、造血組織分布(有無灶性CD34+細胞分布等)情況，以及是否存在骨髓浸潤、骨髓纖維化等。

(4)流式細胞術檢測骨髓CD34+細胞數量。

(5)肝、腎、甲狀腺功能，其他生化，病毒(包括肝炎病毒、EBV、CMV等)及免疫固定電泳檢查。

(6)血清鐵蛋白、葉酸和維生素B12水平。

(7)流式細胞術檢測PNH克隆(CD55、CD59、Flaer)。

(8)免疫相關指標檢測：T細胞亞群(如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg等)及細胞因(如IFN-γ、IL-4、IL-10等)、自身抗體和風濕抗體、造血干細胞及大顆粒淋巴細胞白血病相關標志檢測。

(9)細胞遺傳學：常規核型分析、熒光原位雜交[del(5q33)、del(20q)、−7、+8等]以及遺傳性疾病篩查(兒童或有家族史者推薦做染色體斷裂試驗)，胎兒血紅蛋白檢測。

(10)基因檢查：高度懷疑為先天性BMF或有陽性家族史者建議進行先天性骨髓衰竭性疾病相關的基因檢查。

(11)其他：心電圖、腹部超聲、超聲心動圖及其他影像學檢查(如胸部X線或CT等)，以評價其他原因導致的造血異常。

2.可選檢測項目(有條件的醫院可開展以下項目)：

(1)骨髓造血細胞膜自身抗體檢測;

(2)端粒長度及端粒酶活性檢測、端粒酶基因突變檢測;

(3)體細胞基因突變檢測;

(4)血TPO水平測定;

(5)單核苷酸多態性芯片核型分析檢測染色體不平衡缺陷。

(三)診斷標準

1.血常規檢查：紅細胞、粒細胞和血小板減少，校正后的網織紅細胞<1%。至少符合以下3項中的2項：①血紅蛋白<100g/L;②血小板<100×10⁹/L;③中性粒細胞絕對值<1.5×10⁹/L(如為兩系減少則必須包含血小板減少)。

2.骨髓穿刺檢查：骨髓有核細胞增生程度活躍或減低，骨髓小粒造血細胞減少，非造血細胞(淋巴細胞、網狀細胞、漿細胞、肥大細胞等)比例增高;巨核細胞明顯減少或缺如，紅系、粒系可明顯減少。由于兒童不同部位造血程度存在較大差異，骨髓穿刺部位推薦首選髂骨或脛骨(年齡小于1歲者)。

3.骨髓活檢：骨髓有核細胞增生減低，巨核細胞減少或缺如，造血組織減少，脂肪和(或)非造血細胞增多，無纖維組織增生，網狀纖維染色陰性，無異常細胞浸潤。如骨髓活檢困難可行骨髓凝塊病理檢查。

4.除外檢查：必須除外先天性和其他獲得性、繼發性BMF。

(四)分型診斷標準

符合上述AA診斷標準者，根據骨髓病理及外周血細胞計數分型。

1.重型AA(severeaplasticanemia，SAA)：

(1)骨髓有核細胞增生程度25%～50%，殘余造血細胞少于30%或有核細胞增生程度低于25%;

(2)外周血象至少符合以下3項中的2項：①中性粒細胞絕對值<0.5×10

9/L;②血小板計數<20×10⁹/L;③網織紅細胞絕對值<20×10⁹/L，或校正后的網織紅細胞<1%。

2.極重型AA(verysevereaplasticanemia，VSAA)：除滿足SAA條件外，中性粒細胞絕對值<0.2×10⁹/L。

3.非重型AA(non-severeaplasticanemia，NSAA)：未達到SAA和VSAA診斷標準。需參考有關成份輸血指征，確定是否屬于“依賴輸血NSAA”。

(五)鑒別診斷

1.先天性BMF：診斷獲得性再障必先除外先天性BMF。范可尼貧血(FA)、先天性角化不良(DC)和Shwachman-Diamond綜合征(SDS)是最為常見的先天性BFM

類型，其中FA最為多見。由于典型的DC存在明顯的色素沉著、趾/指甲萎縮和口腔黏膜白斑等三聯征，不難診斷。但有些DC的三聯征最初并不典型，而是隨年齡的增長而逐漸顯現，因此該部分病例需高度重視家族史的詢問。SDS多于嬰兒期起病，常伴隨嚴重中性粒胞減少或伴有胰腺外分泌功能異常導致的消化不良癥狀，故不難與獲得性AA鑒別。而對于不存在明顯軀體畸形或智力落后的FA，絲裂霉素C誘導的染色體斷裂試驗和二代測序的先天性BMF基因檢測意義重大，但該試驗技術難度較大，普遍開展有一定困難。

下列臨床建議可資參考：

(1)對于小于3周歲患兒，診斷獲得性AA須非常慎重。

(2)存在內臟畸形(如先天性心臟病、腎臟畸形等)者，需更多考慮先天性BFM的可能性。故超聲檢查當為常規，但應避免為發現FA的骨骼畸形進行全身X線檢查。

(3)起病急驟伴進展迅速者，多為獲得性AA。故需盡量收集患兒以往血常規報告單，以分析可能的起病年齡與實際病程。

2.MDS：骨髓粒、紅、巨核細胞系的病態造血是診斷MDS的最基本形態學基礎。因紅系病態造血及未成熟前體細胞異常定位(ALIP)等也可發生于AA，故不足以鑒別AA與MDS。1/3的兒童MDS由先天性BMF轉化而來，因此，一旦發現形態異常，應進行先天性BMF基因檢測、染色體核型及FISH檢測、骨髓病理及免疫組織化學染色協助診斷。

3.原發性免疫性血小板減少癥(ITP)：AA易被誤診為ITP，尤其是以胸骨穿刺檢查結果為診斷依據時。AA與ITP的骨髓巨核細胞數量和狀態差異顯著，故應嚴格執行近期我國《兒童ITP診療建議》將骨髓檢查作為ITP診斷主要條件之一的原則。在診斷ITP時，應適時進行骨髓檢查。

4.PNH：需要在避免近期輸血的條件下檢測CD55和CD59，以避免供血干擾檢測結果。此外，PNH可能與AA同時存在，或在病程中出現，故需要定期復查。

5.營養性貧血：如檢查發現存在維生素B12或葉酸嚴重缺乏，需在營養補充糾正后再行復查。

6.各類溶血或自身免疫性疾病：均有原發疾病的特征性診斷依據，骨髓多呈明顯增生，罕見骨髓造血細胞明顯減少者。

7.濕疹、血小板減少伴免疫缺陷綜合征(Wiskott-AldrichSyndrome，WAS)：除血小板減少之外，可伴有營養性貧血、繼發溶血性貧血及嚴重感染。但WAS存在血小板體積明顯縮小，骨髓巨核細胞可無明顯減少，并具有嚴重濕疹和嬰幼兒起病等特征，均可與獲得性AA鑒別。

四、治療

(一)對癥支持治療

1.一般措施：避免劇烈活動，防止外傷及出血，盡量避免接觸對骨髓造血有損傷作用的藥物;注意飲食和口腔衛生;重型AA患者應予保護性隔離，有條件者應入住層流病房;避免出血，防止外傷及劇烈活動;必要的心理護理;可預防性應用抗真菌藥物;欲進行移植及ATG/ALG治療者建議給予預防性應用抗細菌、抗病毒及抗真菌治療;造血干細胞移后需預防卡氏肺孢子菌感染，如用復方磺胺甲惡唑(SMZco)，但ATG/ALG治療者不必常規應用。

2.感染防治：SAA和VSAA患兒出現發熱時，應按“中性粒細胞減少伴發熱”的治療處理。

3.成分血輸注：根據衛生部2000年6月頒布的《臨床輸血技術規范》內科輸血指南，紅細胞輸注指征為血紅蛋白<60g/L，但需氧量增加(如感染、發熱、疼痛等)時可放寬紅細胞輸注指征。預防性血小板輸注指征為血小板<10×109/L，存在血小板消耗危險因素者可放寬輸注閾值。對嚴重出血者應積極給予成分血輸注，使血紅蛋白和血小板達到相對安全的水平。血小板輸注無效者推薦HLA配型相合血小板輸注。強調成分血輸注，有條件時建議對血液制品進行過濾和(或)照射。

4.造血生長因子的應用：對于粒細胞缺乏伴嚴重感染者可應用粒細胞集落刺激因子。

5.鐵過載的治療：對于反復輸血所致鐵過載，當血清鐵蛋白>1000g/L時可考慮祛鐵治療。

6.疫苗接種：推薦免疫抑制治療(immunosuppressive therapy，IST)期間及停藥半年內避免接種一切疫苗。停用IST半年后，如免疫功能大部分恢復或基本恢復可接種必要的滅活或減毒疫苗。

(二)造血干細胞移植治療

造血干細胞移植是治療AA和先天性BMF的有效方法，具有起效快、療效徹底、遠期復發和克隆性疾病轉化風險小等特點。移植時機與疾病嚴重程度、供體來源、HLA相合度密切相關，應嚴格掌握指征。

1.適應證：SAA、VSAA、輸血依賴性NSAA或IST治療無效的患者。

2.移植時機及供者的選擇：SAA、VSAA患兒如有同胞相合供者，應盡快進行造血干細胞移植治療;預計在短期(1～2個月)內能找到9～10/10位點相合的非血緣相關供者并成供者體檢的SAA、VSAA患兒，可在接受不包括ATG的IST

治療后直接進行造血干細胞移植;其余患兒在接受了包括ATG在內的IST治療3～6個月無效后再接受造血干細胞移植治療，應盡可能選擇相合度高的非血緣或親緣相關的供者進行移植。

3.造血干細胞的來源：骨髓、外周血及臍帶血均可作為造血干細胞的來源。

4.注意事項：

(1)SAA和VSAA患兒一經確診應盡早進行HLA配型。

(2)輸血依賴性NSAA的移植策略同SAA。

(3)持續的粒細胞缺乏常使SAA，尤其是VSAA患兒面臨難以控制的感染，但活動性感染并非移植的絕對禁忌證。而移植后粒細胞重建較快，通過移植重建的中性粒細胞來控制感染，可能是這些患兒生存的唯一希望。然而，由于這類移植的風險性高，因此，建議在具有相當移植經驗的醫院對患兒的疾病狀態進行嚴格的評估，并在取得家長積極配合的前提下進行。

(4)移植前需避免輸注親緣血液，盡量輸注去除白細胞的血液制品以減少移植失敗的幾率。

(三)IST

IST是無合適供者獲得性AA的有效治療方法。目前常用方案包括抗胸腺/淋巴細胞球蛋白(antithymocyte/lymphocyteglobulin，ATG/ALG)和環孢菌素A(Cyclosporine，CsA)。

1.ATG/ALG：

(1)適應證：

①無HLA相合同胞供者的SAA和VSAA;

②血象指標中有一項達SAA標準的NSAA和輸血依賴的NSAA，且無HLA相合同胞供者;

③第一次ATG/ALG治療后3～6個月無效，且無合適供者行造血干細胞移植的患兒。ATG/ALG治療應在無感染或感染控制后、血紅蛋白80g/L以上和血小板20×109/L以上時進行。

(2)藥物劑型與劑量：臨床上ATG的應用相對比ALG更多，但療效因動物來源和品牌的不同而存在差異。各種制劑的使用劑量及方法參見2014《兒童獲得性再障的診療建議》。輸注之前均應按照相應藥品制劑說明進行皮試和(或)靜脈試驗，試驗陰性方可接受ATG/ALG治療。每日用ATG/ALG時同步應用腎上腺糖皮質激素防止過敏反應。

(3)不良反應和注意事項：

①ATG/ALG急性不良反應包括超敏反應、發熱、僵直、皮疹、高血壓或低血壓及液體潴留等，應給予潑尼松1～2mg/(kg·d)或相應劑量其他糖皮質激素進行預防。患者床旁應備氣管切開包、腎上腺素;

②血清病：包括關節痛、肌痛、皮疹、輕度蛋白尿和血小板減少等，一般發生在ATG/ALG治療后1周左右，糖皮質激素應足量應用至治療后15d，隨后減量，一般2周減完(總療程4周)。出現血清病反應者則靜脈應用腎上腺糖皮質激素沖擊治療。第1次ATG/ALG治療無效或復發患者2次治療可選擇HLA相合無關供者造血干細胞移植或第2次ATG/ALG治療。選擇第2次IST，與前次治療應間隔3～6個月，第2個療程的ATG/ALG，宜盡可能采用動物種屬來源與前次不同的ATG/ALG劑型，以減少發生過敏反應和嚴重血清病風險。

2.CsA：

(1)適應證：①ATG/ALG治療的SAA/VSAA患兒;②NSAA患兒。

(2)使用方法：一旦確診，應盡早治療。口服起始劑量為5mg/(kg·d)，由于兒童藥物代謝快，CsA的應用劑量一般較成人大，劑量范圍可以波動在5～10mg/(kg·d)，所以測血藥濃度尤為重要。服藥2周后監測CsA血藥濃度，建議全血谷濃度維持在100～150μg/L，在保持谷濃度的前提下盡量將峰濃度維持在300～400μg/L。療效達平臺期后12個月方可減量。應按原劑量的10%～20%遞減，每3個月減量1次。減量期間密切觀察血象，如有動需慎重減量。一般CsA總療程應在2～3年，減量過快可能增加復發風險。

(3)不良反應與處理：主要不良反應為消化道癥狀、齒齦增生、色素沉著、肌肉震顫、肝腎功能損害，極少數患兒可發生頭痛和血壓增高，但大多癥狀輕微或對癥處理后減輕，必要時可調換CsA劑型或選擇其他免疫抑制劑。服藥期間應定期監測血藥濃度、肝腎功能和血壓等。

3.其他IST：

(1)大劑量環磷酰胺(HD-CTX)：由于大劑量環磷酰胺[45mg/(kg·d)×4d]的高致死率和嚴重毒性，不推薦其用于不進行造血干細胞移植的初診患者或ATG/ALG聯合CsA治療失敗的AA患者。

(2)霉酚酸酯(MMF)：對于該藥的研究主要集中于治療難治性AA，但多個中心研究表明MMF對難治性AA無效。

(3)普樂可復(FK506)：與CsA抑制T細胞活化的信號通路相同但作用更強、腎毒性更小，且無齒齦增生，因此被用來替換CsA用于AA的治療，初步效果令人鼓舞，值得臨床探索。(4)抗CD52單抗：已有部分學者應用CD52單抗治療復發SAA，但仍缺乏大樣本的臨床研究來肯定該藥物療效，故目前僅推薦考慮作為二線方案，應用于治療復發SAA。

(5)雷帕霉素：在抑制T細胞免疫方面與CsA有協同作用，但最新研究顯示，在ATG/ALG聯合CsA基礎上加用雷帕霉素不能提高患者的治療反應率。雷帕霉素聯合CsA治療難治、復發AA的臨床研究正在進行。

4.隨訪：接受ATG/ALG和CsA治療的患者應密切隨訪定期檢查以便及時評價療效和不良反應(包括演變為克隆性疾病如PNH、MDS和急性髓系白血病等)。建議隨訪觀察點為ATG/ALG用藥后3個月、6個月、9個月、1年、1.5年、2年、2.5年、3年、3.5年、4年、5年、10年。

(四)刺激骨髓造血

1.TPO受體激動劑：TPO受體激動劑(也稱為TPO類似物)可刺激骨髓中的巨核細胞及多能造血干細胞和祖細胞。其中艾曲波帕(Eltrombopag)在美國FDA已批準用于難治性重型AA的治療，近幾年艾曲波帕聯合IST在初治的SAA患者中也取得了良好療效，但在中國僅批準用于12歲以上的患者。

2.G-CSF：沒有證據表明G-CSF可糾正AA患者的基礎造血干細胞缺陷，而且在免疫抑制治療中加用G-CSF也并未改善患者的緩解率或生存情況。

3.雄激素：可以刺激骨髓紅系造血，減輕女性患者月經期出血過多，是AA治療的重要的輔助促造血用藥物。其與CsA配伍，治療非重型AA有一定療效。一般應用司坦唑醇、十一酸睪酮或達那唑，應定期復查肝功能。

(五)出現異常克隆AA患者的處理

少部分AA患者在診斷時存在細胞遺傳學克隆異常，常見有+8、+6、13號染色體異常。一般異常克隆僅占總分裂象的很小部分，可能為一過性，可以自行消失。一些研究顯示有無上述遺傳學異常的AA患者對IST的反應類似。有異常核型的AA患者應該每隔3～6個月行1次骨髓細胞遺傳學分析，異常分裂象增多提示疾病轉化。

(六)伴有明顯PNH克隆的AA患者的處理

在AA患者中可檢測到少量PNH克隆，患者骨髓細胞減少但并不出現溶血。通常僅單核細胞和中性粒細胞單獨受累，并且僅占很小部分。推薦對這些患者的處理同無PNH克隆的AA患者。伴有明顯PNH克隆(>50%)及伴溶血臨床及生化指標的AA患者慎用ATG/ALG治療。AA-PNH或PNH-AA綜合征患者的治療以PNH為主，兼顧AA。推薦對于PNH克隆進行長期監測。

(七)療效標準

1.完全緩解(CR)：中性粒細胞絕對值>1.5×10⁹/L，血紅蛋白>110g/L，血小板>100×10⁹/L，脫離紅細胞及血小板輸注，并維持3個月以上。

2.部分緩解(PR)：中性粒細胞絕對值>0.5×10⁹/L，血紅蛋白>80g/L，血小板>20×10⁹/L，脫離紅細胞及血小板輸注，并維持3個月以上。

3.未緩解(NR)：未達到PR或CR標準。

五、轉診條件

1.從上級醫院轉診到下級或基層醫院：

(1)診斷明確及疾病狀態穩定;

(2)治療方案確定且后續治療可以在當地醫院完成;

(3)患兒生命體征平穩，臨床沒有重癥感染及活動性出血表現。

2.從基層醫院轉診到上級醫院：

(1)診斷不明確及疾病狀態不穩定，需要進一步的檢查明確診斷和穩定病情;

(2)當前治療無法在基層醫院完成;

(3)基層醫院無法處理的嚴重感染及出血狀態。