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　　第14單元 女性生殖系統炎癥

　　重點提示

　　本單元2000～2009年約考過27題，其中宮頸炎癥7題，細菌性陰道病6題，滴蟲陰道炎6題，外陰陰道念珠菌病4題，萎縮性陰道炎3題，盆腔炎癥l題，考點主要集中在各種女性生殖系統炎癥的臨床表現及診斷方面，其次是治療，應重點掌握。

　　考點串講

　　一、生殖道生理防御機制

　　糖原在陰道乳酸桿菌作用下分解為乳酸，維持陰道的酸性環境，抑制其他病原體生長，為陰道的白凈作用(2009)。

　　二、細菌性陰道病

　　細菌性陰道病為陰道菌群失調所致的一種混合感染，痛原體多為加德納菌等厭氧菌(2001)。

　　1.診斷 下列4項中有3項陽性即可臨床診斷為細菌性陰道病(2002、2003、2006,2008)。

　　(1)白帶多：有魚腥臭味，灰白色、稀薄、均勻。

　　(2)陰道PH>4.5。

　　(3)胺試驗(+)：取陰道分泌物加入10%氫氧化鉀1～2滴產生魚腥臭味。

　　(4)線索細胞>20%(+)：生理鹽水懸滴法，脫落的陰道上皮細胞表面附著厭氧菌(幾乎無白細胞)。細菌性陰道病快速檢查：熒光染色。

　　2.鑒別診斷

　　(1)滴蟲性陰道炎：分泌物呈稀薄膿性(含有白細胞)、泡沫狀、有臭味;生理鹽水懸滴法可見滴蟲。

　　(2)外陰陰道假絲酵母菌病：分泌物白色稠厚呈凝乳狀或豆腐渣樣;重度外陰瘙癢、灼痛;陰道黏膜上附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫黏膜面。

　　3.處理 0.5%醋酸/l%乳酸沖洗陰道，甲硝唑栓針對厭氧菌(常規使用)，甲硝唑口服(抑制厭氧菌，對乳酸桿菌無抑制作用);有癥狀的孕婦和無癥狀的高危孕婦需要治療，妊娠期間可能導致上生殖道感染，故需要口服治療。

　　三、外陰陰道念珠菌病(假絲酵母菌病)

　　1.病因 酸性環境適合假絲酵母菌生長，陰道pH<4.5;為條件致病菌，免疫能力低下轉變為菌絲相時才發病，妊娠、糖尿病及應用免疫抑制藥、廣譜抗生素為誘因。

　　2.傳播途徑 主要是內源性感染;口腔、腸道、陰道3個部位的假絲酵母菌可以互相傳染(2009)。

　　3.臨床表現及分類

　　(1)臨床表現：陰道分泌物增多，特征為白色稠厚呈凝乳狀或豆腐渣樣;重度外陰瘙癢、灼痛;外陰可見地凰搓紅敷、陰道黏膜水腫、紅斑，阻遒黏膜上附有白色塊狀物，擦除后露出現紅腫黏膜面。

　　(2)分類：①單純性VVC。由白色假絲酵母菌引起，病情輕，宿主為正常人，治療效果好。②復雜性VVC。也可由其他引起，宿主有誘因或為復發患者，治療效果差。

　　4.診斷 10%KOH懸液中可見芽胞和假菌絲(KOH可以溶解其他細胞成分)。

　　pH<4.5可能是單純假絲酵母菌感染，pH>4.5+鏡檢見多量白細胞可能存在混合感染。

　　5.處理

　　(1)消除誘因：若有糖尿病應給予積極治療，及時停用廣譜抗生素、雌激素及皮質類固醇激素，注意衛生。

　　(2)首選局部用藥l 4%蘇打水沖選陰道、克霉唑栓、達克寧栓(2001、2003、2004);妊娠期間不能口服，只能用栓劑。

　　(3)口服：局部治療未愈、不能耐受局部治療、未婚女性可口服克霉唑、氟康唑。

　　(4)反復發生者的治療：多在月經前復發(月經前雌激素水平高，利于乳酸形成，陰道pH低，利于真菌生長);若患者癥狀體征消失、真菌學(一) 后再次出現癥狀體征且真菌學(+)稱為復發，治療措施為口服+局部治療;1年內發作4次或4次以上稱為復發性外陰陰道假絲酵母菌病;全身用藥l0～14d 后預防量維持6個月。

　　性伴侶需要同時治療。

　　四、滴蟲陰道炎

　　1.病因 月經后雌激素水平降低，陰道pH升高接近中性，滴蟲繁殖引發炎癥;消耗細胞內的糖原、阻礙乳酸生成，使陰道pH升高(>6)。

　　2.傳播途徑 經過性交直接傳播或公共衛生用具傳播(2007、20螋2。

　　3.臨床表現及診斷

　　(1)臨床表現：白帶增多(稀薄膿性、泡沫狀、有臭味)(2000、2006、2008)、瘙癢、尿頻、尿痛、不孕。

　　檢查可見陰道黏膜充血、散在出血斑點、后穹窿多量白帶。

　　(2)診斷：生理鹽水懸滴法。

　　4.處理主要藥物為甲硝唑(2002)。

　　全身治療優于局。部治療(同時合并泌尿系感染)：甲硝唑0.2g，3/d，7d;用藥期間和停藥24h內禁酒、不能哺乳，妊娠期間可以口服。

　　0.5%醋酸/l%乳酸沖洗陰道+甲硝唑泡騰片。

　　性伴侶需要同時治療。

　　隨診：常于月經后復發(月經后雌激素水平低不利于乳酸生成，陰道pH較高利于滴蟲生長)，月經后復查3次陰性才是治愈(2000)。

　　五、萎縮性陰道炎

　　1.病因 絕經后婦女雌激素水平降低，陰道壁萎縮、糖原減少、pH升高，局部防御能力降低，致病菌容易入侵。

　　2.臨床表現及診斷

　　(1)臨床表現：白帶多，稀薄呈淡黃色;瘙癢灼痛;陰道上皮萎縮、菲薄、皺襞消失，陰道黏膜充血。

　　(2)診斷：鏡檢多見大量陰道底層細胞和白細胞(雌激素水平低)，無滴蟲及假絲酵母菌。

　　3.處理

　　(1)抑制細菌生長：0.5%醋酸或l%乳酸沖洗陰道，甲硝唑局部應用。

　　(2)增加陰道抵抗力：針對病因給予雌激素制劑，局部用藥(2000、2001、2007)，頑固者口服，乳腺癌或子宮內膜癌患者禁用。

　　六、宮頸炎癥

　　1.病因 主要見于感染性流產、產褥期感染、宮頸損傷和陰道異物并發感染，病原體為葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌等一般化膿性細菌。

　　2.病理

　　(1)急性宮頸炎：肉眼見宮頸紅腫，宮頸管黏膜充血、水腫，膿性分泌物從宮頸外口流出;鏡下見血管充血，黏膜及黏膜下大量中性粒細胞浸潤，腺腔內可見膿性分泌物。

　　(2)慢性宮頸炎：包括宮頸糜爛(輕度<1/3，中度1/3～2/3，重度>2/3(2004);單純型、顆粒型、乳突型)、宮頸息肉、宮頸黏膜炎、宮頸腺囊腫、宮頸肥大(2006)。

　　3.臨床診斷

　　(1)急性宮頸炎

　　①臨床表現：陰道分泌物增多，呈黏液膿性，分泌物刺激可導致外陰瘙癢和灼熱感;可伴有腰痛和下腹部墜痛，月經間期出血、性交后出血;宮頸充血、水腫，黏膜外翻呈撅嘴樣，膿性分泌物從宮頸管流出，宮頸觸痛、質脆、觸之易出血。

　　②輔助檢查：宮頸管分泌物鏡檢每個油鏡視野平均>1 0個多形核白細胞，排除淋病和滴蟲就可以診斷。

　　(2)慢性宮頸炎

　　①臨床表現：陰道分泌物增多，呈乳白色黏液樣，息肉形成后可有血性白帶、性交后出血;可能伴有腰骶部疼痛、下腹墜脹、尿路刺激征、不孕;婦科檢查可見宮頸有不同程度的糜爛、肥大、充血、水腫，有時質較硬，有時可見息肉及宮頸腺囊腫。

　　②輔助檢查：病原體難以確定，與宮頸上皮內瘤變和早期宮頸癌外觀上難以鑒別，需常規做宮頸刮片、宮頸管吸片檢查，必要時做陰道鏡檢及活組織檢查以明確診斷(2006)。

　　4.處理

　　(1)急性宮頸炎：淋菌性宮頸炎給予抗淋菌+抗衣原體(第三代頭孢/喹諾酮/大觀霉素+紅霉素/四環素);衣原體宮頸炎，抗衣原體即可(2009)。

　　(2)慢性宮頸炎

　　①宮頸糜爛：物理治療，應用激光、冷凍;破壞柱狀上皮，使鱗狀上皮修復之;月經干凈3～7d。藥物治療：鐳于糜爛面積小、炎癥浸潤淺者，愛保療上藥2次后+栓劑;手術治療：leep。

　　②宮頸息肉：息肉摘除送做病理檢查。

　　③宮頸腺囊腫：微波治療、激光照射。

　　④宮頸管黏膜炎：局部用藥效果差，全身抗生素治療。

　　七、盆腔炎

　　包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎;最常見的是輸卵管炎。

　　(一)發病誘因

　　1.感染來源 內源性(混合感染);外源性(淋病奈瑟菌、沙眼衣原體)。

　　2.感染途徑 經淋巴蔓延、經黏膜蔓延、直接蔓延。

　　3.病原體特點

　　(1)鏈球菌：膿液稀薄呈淡血性，感染容易擴散、并引起敗血癥。

　　(2)葡萄球菌：生殖道損傷后(產后、流產后、手術后)感染的常見病原體，膿液黏稠、色黃、不臭，常有轉移性膿腫。

　　(3)大腸桿菌：條件致病菌，膿液不臭。

　　(4)厭氧菌：容易形成盆腔膿腫、血栓性靜脈炎、膿液有臭味。

　　(5)淋病奈瑟菌：侵襲泌尿生殖道黏膜，月經期或經后7d內發病，起病急、可有高熱、體溫>38℃，常導致輸卵管積膿。

　　(6)衣原體：沙眼衣原體多見，癥狀不重但導致輸卵管黏膜結構和功能的破壞，并引起盆腔廣泛粘連。

　　4.高危因素

　　(二)病理變化

　　1.急性盆腔炎 急性子宮內膜炎/急性子宮肌炎：見產褥感染。

　　(1)急性輸卵管炎：傘端閉鎖。

　　(2)輸卵管卵巢炎。

　　(3)急性盆腔腹膜炎：盆腔膿腫。

　　(4)急性盆腔結締組織炎(宮旁組織)：經淋巴途徑累及宮旁組織的最多見。

　　(5)Fitz―Hugh-Curtis綜合征：肝包膜炎癥而無肝實質損害的肝周圍炎，由淋病奈瑟菌和衣原體導致，吸氣時右上腹疼痛。

　　2.慢性盆腔炎

　　(1)慢性子宮內膜炎：發生于產后、流產后或雌激素低下的絕經婦女，宮頸管粘連可導致宮腔積膿。

　　(2)慢性輸卵管炎：多為雙側，傘部粘連、閉鎖可導致輸卵管積水(2006)。

　　(3)慢性盆腔結締組織炎：多由于慢性宮頸炎通過淋巴途徑累及宮旁組織。

　　(4)輸卵管卵巢囊腫。

　　(三)臨床表現及診斷

　　1.急性盆腔炎

　　(1)癥狀：下腹痛(持續性、活動后或性交后加重)、發熱(寒戰、高熱、頭痛、納差)、陰道分泌物多、經量增多、經期延長;另外盆腔腹膜炎可出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系統癥狀;膿腫形成出現壓迫膀胱、壓迫直腸的癥狀;肝周圍炎同時有右上腹疼痛。

　　(2)體征：發熱、心率快、腹膜刺激征、腹脹、腸鳴音減弱或消失;陰道可見大量膿性分泌物;宮頸充血水腫、宮頸口流膿、穹窿觸痛、宮頸舉痛;宮體壓痛、活動受限;附件壓痛、包塊、片狀增厚。

　　(3)診斷

　　①基本標準：宮頸觸痛、宮體壓痛、附件區壓痛。

　　②附加標準：.體N>38.3℃、ESR快、CRP高、黏液膿性分泌物、白帶涂片見白細胞、淋病奈瑟菌或衣原體陽性。

　　③特異標準：子宮內膜活檢證實內膜炎、腹腔鏡發現輸卵管炎、充滿液體的增粗輸卵管。

　　④病原體的確定：宮頸管分泌物、后穹窿穿刺液、腹腔鏡下直接取分泌物涂片、培養、免疫熒光檢測(衣原體)，發現淋病奈瑟菌的能直接確診。

　　2.慢性盆腔炎

　　(1)癥狀：下腹墜脹、疼痛、腰骶部酸痛，勞累、性交、月經前后加重;不孕和異位妊娠可能與輸卵管阻塞有關;月經異常與子宮內膜炎有關。

　　(2)體征：子宮內膜炎可見于子宮大、壓痛;輸卵管炎可捫及增粗的輸卵管、壓痛;輸卵管卵巢囊腫可有附件區囊性腫物，不活動;結締組織炎可出現子宮后位、活動受限、片狀增厚、壓痛。

　　(四)處理

　　1.急性盆腔炎半臥位、抗生素治療、手術。

　　2.慢性盆腔炎無特異治療，主要在于預防，急性盆腔炎徹底治療。

　　歷年經典試題

　　1.陰道自凈作用主要得益于(A)

　　A.乳桿菌將單糖轉化為乳酸，抑制其他病原體生長

　　B.巨噬細胞吞噬病原體

　　C.淋巴細胞的免疫防御功能

　　D.陰道局部補體、細胞因子等體液免疫防御功能

　　E.棒狀桿菌產生抗微生物因子可抑制或殺滅其他細菌

　　2.滴蟲陰道炎的傳播方式不包括(D)

　　A.衣物傳播

　　B.性交傳播

　　C.公共浴池傳播

　　D.母嬰垂直傳播

　　E.不潔器械和敷料傳播

　　3.治療滴蟲陰道炎最常用的藥物是(B)

　　A.青霉素

　　B.甲硝唑

　　C.氟哌酸

　　D.頭孢拉定

　　E.制霉菌素

　　4.診斷細菌性陰道病的指標不包括(E)

　　A.均質、稀薄的白帶

　　B.陰道pH>4.5

　　C.氨臭味試驗陽性

　　D.線索細胞

　　E.挖空細胞

　　5.念珠菌陰道炎的治療，錯誤的是(D)

　　A.積極治療糖尿病

　　B.用4%碳酸氫鈉液沖洗陰道

　　C.克霉唑栓劑放置陰道

　　D.甲硝唑栓劑放置陰道

　　E.1%甲紫液涂擦陰道

　　6.慢性宮頸炎不包括(B)

　　A.宮頸糜爛

　　B.宮頸上皮內瘤變

　　C.宮頸肥大

　　D.宮頸囊腫

　　E.宮頸息肉

　　7.宮頸糜爛的分度依據(C)

　　A.糜爛深度

　　B.糜爛形狀

　　C.糜爛面積

　　D.糜爛位置

　　E.糜爛性質

　　8.慢性盆腔炎時輸卵管卵巢病理變化不包括(E)

　　A.慢性輸卵管炎

　　B.輸卵管積水

　　C.輸卵管卵巢炎

　　D.輸卵管卵巢囊腫

　　E.輸卵管卵巢膿腫

　　9.病人外陰瘙癢1周，查陰道黏膜覆以膜狀物，擦除后露出紅腫黏膜面，正確的處理應是(B)

　　A.局部用克林霉素軟膏

　　B.陰道內放置達克寧栓

　　C.陰道內放置甲硝唑片

　　D.陰道內放置尼爾雌醇片

　　E.外陰部用0.5%醋酸液洗滌

　　10.54歲，女性。白帶增多，均勻稀薄，有臭味，陰道黏膜無明顯充血，陰道pH=5。最可能的診斷是(B)

　　A.急性淋病

　　B.細菌性陰道病

　　C.滴蟲陰道炎

　　D.念珠菌陰道炎

　　E.老年性陰道炎

　　(11～12題共用題干)

　　女，60歲。性交接觸性出血4個月余，婦科檢查：外陰陰道未見異常，宮頸肥大糜爛、質脆，子宮及雙附件未見異常。

　　11.首選確診項目應是(A)

　　A.宮頸細胞學檢查

　　B.診斷性刮宮

　　c.宮腔鏡檢查

　　D.HPV檢測

　　E.宮頸多點活檢

　　12.此例的合適治療為(E)

　　A.微波治療

　　B.激光治療

　　C.隨診觀察

　　D.局部藥物治療

　　E.全子宮切除治療

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