2011醫師實踐技能考試重點：胸痛 $lesson$

　　一、基本知識

　　(一)概述

　　1.各種炎癥或理化因素刺激胸部的感覺神經纖維產生痛覺沖動，傳至大腦皮質痛覺中樞引起胸痛

　　2.最常見的原因是心臟疾病引起的胸痛。

　　3.大部分非心源性胸痛源自胸膜或胸壁，主要來自于肋問神經和隔神經。

　　4.肺組織和臟層胸膜缺乏痛覺感受器，因此肺實質有嚴重病變也可沒有胸痛發生。

　　(二J常見病因

　　1.胸壁疾病：炎癥、骨折、帶狀皰疹、肋軟骨炎、肋間神經炎、腫瘤浸潤等。

　　2.心臟與大血管疾病：心肌、心包、冠狀血管、二尖瓣或主動脈瓣的病變，主動脈瘤、肺栓塞及神經官能癥等。

　　3.呼吸系統疾病：炎癥、腫瘤、氣胸

　　4.縱隔及食管疾病：縱隔氣腫、腫瘤，反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。

　　5.其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等可引起牽涉性胸痛。

　　(三)臨床特點

　　1. 年齡：青壯年(胸壁疾病、心肌病)，老年(心絞痛、心肌梗死)

　　2. 部位：①胸壁疾病所致胸痛：疼痛較局限，定位準確，有壓痛;②胸膜性胸痛：胸痛和呼吸有關深吸氣時加重;③心絞痛胸痛：胸骨后方或心前區，可放射到左肩及左臂內測;④帶狀皰疹、肋間神經炎沿肋間神經分布。

　　3. 性質：刀割樣(帶狀皰疹)、燒灼樣(食管病變)、絞窄樣(心絞痛)、撕裂樣(主動脈夾層動脈瘤)、放射狀(可向頸部、上臂或背部放射)、銳痛(胸膜炎)、刺痛(心包炎、肺栓塞)、悶痛(心絞痛、腫瘤)等

　　4. 影響因素：心絞痛可由勞累、體力活動、精神緊張等誘發，心肌梗死持續不緩解，胸膜炎胸痛呼吸咳嗽加劇屏氣時減輕或消失，食管疾病服用抗酸藥或促動力藥后緩解。

　　二、病史采集要點

　　(一)現病史

　　1.胸痛本身

　　(1) 胸痛的發病年齡、起病緩急、胸痛部位、性質、誘因、持續時問和緩解方式等。

　　(2) 縱隔性胸痛發生部位、性質和放射特點的詢問有助于心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層的診斷。

　　2.伴隨癥狀與臨床意義環球網校

　　(1)伴吞咽困難：反流性食管炎。

　　(2)伴咳嗽或咯血：肺部炎癥、腫瘤、結核。

　　(3)伴呼吸困難：重癥肺炎、胸膜炎、氣胸、肺栓塞、心肌梗死、過度換氣癥。

　　(4) 伴發熱：肺臟和胸膜的炎癥，也見于肺栓塞、急性心肌梗死

　　3.診療經過

　　(1) 是否曾到醫院檢查，如血、尿常規，胸片，ECG、24小時心電圖監測、UCG。

　　(2) 治療及用藥情況，療效如何。疑診心絞痛時詢問舌下含硝酸甘油對疼痛的緩解效果。

　　4.患病以來的一般情況問診。

　　(二)相關既往及其他病史

　　1.既往有無肺部疾病(肺結核、腫瘤)，高血壓，冠心病，消化系統疾病史，有無深靜脈血栓形成病史，有無外傷史。藥物過敏史。

　　2.個人史和家族史：煙酒嗜好，飲食習慣。家族遺傳病史。

　　三、例題

　　簡要病史：男性，65歲，突發胸骨后疼痛2小時。高血壓病史15年。

　　本例患者最可能是急性心肌梗死引起的胸痛，相關的病史采集應包括：

　　(一)現病史

　　1.根據主訴和相關鑒別詢問 環 球網校整理

　　(1) 發病誘因。

　　(2) 胸痛的程度、范圍、性質，有無放射，疼痛是否呈持續性，有無緩解。以前有無類似發作。

　　(3) 胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關系，有無出汗、發熱、心悸、暈厥等。

　　(4) 有無呼吸困難、咯血，有無發紺。

　　2.診療經過

　　(1) 是否到醫院就診做過哪些檢查。

　　(2) 是否曾使用硝酸甘油等治療，效果如何。

　　(二)相關病史

　　1.有無藥物過敏史。

　　2.相關病史：高血壓病的具體情況(最高血壓、有無治療及療效)，有無冠心病、糖尿病、高血脂、有無煙酒嗜好。