2011臨床執業醫師考試輔導：尿路結石例題 $lesson$

　　病例摘要： 男性，55歲，右側腰痛伴血尿3個月。

　　3個月前，右側腰部持續性脹痛，活動后出現血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。化驗尿中有較多紅、白細胞，給予抗炎治療。1個月前B超發現右腎積水，腹部平片未見異常。靜脈尿路造影右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風”，未作進一步檢查。否認肝炎、結核等病史。

　　查體：發育正常，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區壓痛、叩痛(十)。右輸尿管走行區平臍水平有深壓痛。

　　輔助檢查：血常規正常，尿pH 5.O，尿蛋白(十)，RBC30～50/HP，WBC 2～4/HP，血肌酐141umol/L，尿素氮8.76mmol/L，尿酸596mmol/L(正常90～360mmol/L)，肝功能正常，電解質無異常。24小時尿酸定量1260rng(正常<750mg)。B超：右腎盂擴張，皮質厚度變薄.未見結石影，右輸尿管上段擴張，內徑1.2～1.5cm。左腎未見異常。膀胱鏡檢查正常。右側逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注人造影劑在受阻水平有一2.6cm×l.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴張。

　　分析步驟：

　　1.診斷及診斷依據 初步診斷：右輸尿管結石(尿酸結石)，右腎積水，腎功能輕度受損。

　　診斷依據是：

　　(1)右側腰痛，活動后血尿，既往疑有“痛風”病史;

　　(2)右腎區壓、叩痛，右輸尿管走行區有深壓痛;

　　(3)B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管L5水平有充盈缺損，上段輸尿管擴張;

　　(4)血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH值5.0。

　　2.鑒別診斷

　　(1)輸尿管腫瘤：多有無痛性肉眼血尿病史。

　　(2)闌尾炎：多有轉移性右下腹痛。

　　(3)尿路感染：多伴有尿頻、尿急、尿痛癥狀。

　　3.進一步檢查

　　(l)CT檢查：與輸尿管腫瘤鑒別。

　　(2)輸尿管鏡檢查：可明確診斷。

　　4.治療原則

　　(1)B超定位下行ESWL治療，或輸尿管鏡下取石碎石術。

　　(2)輸尿管切開取石(腹腔鏡或開放手術)。

　　(3)術后積極采取預防結石復發的措施。