慢性腎衰竭 $lesson$

　　例題

　　病例摘要：女性，58歲，“發現血尿、蛋白尿20年，乏力，納差1年，血肌酐升高2周”就診。

　　20年前體檢時發現尿蛋白++，尿中有RBC，當時血壓、腎功能正常，自服中藥治療，間斷尿常規有蛋白和紅細胞。1年前出現惡心、納差，血壓150/95mmHg，Hb98g/L，自感乏力明顯，尿量無明顯改變，未查腎功能。2周前因上述癥狀加重，查血肌酐300umol/L，Hb 80g/L，尿蛋白150mg/d1.尿RBC2O～30/HP。既往無特殊病史。

　　查體：體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分。血壓160/90mmHg，慢性病容，皮膚及瞼結膜蒼白，雙肺呼吸音清，心率80次/分，律齊，心尖部可聞Ⅲ/6級收縮期雜音，腹部查體無異常，雙腎區無壓痛及叩擊痛，雙下肢不腫。

　　分析步驟：

　　1.初步診斷及診斷依據 診斷：慢性腎臟功能衰竭。診斷依據：多年腎炎病史，表現血尿、蛋白尿、高血壓，出現貧血，血肌酐升高，符合慢性腎臟功能衰竭的診斷。

　　2.鑒別診斷 急性腎功能不全：病史短、雙腎B超不小、指甲肌酐正常。該患者不符合。

　　3.進一步檢查

　　(1)血糖、抗核抗體譜、乙丙肝病毒指標等：是否存在繼發性腎臟病。

　　(2)雙腎B超及指甲肌酐：明確是否為慢性腎功能不全。

　　(3)血肌酐，腎小球濾過率：為慢性腎臟病分期，制定治療方案及判斷預后。

　　(4)血常規、生化全項、甲狀旁腺素、超聲心動圖：評價并處理慢性腎功能不全的并發癥。

　　4.治療原則：

　　(1)營養治療：保證足夠熱入量。采用優質低量蛋白質。可加用必需氨基酸、α-酮酸和α-羥酸。維生素B族及維生素C、活性維生素D。

　　(2)維持水、電解質平衡，糾正酸中毒：無水、鈉潴留及高血壓的病人，水入量不必嚴格控制，鹽入量3g/日。慢性腎功能不全病人常有高血鉀，應積極處理。酸中毒亦應積極糾正。

　　(3)控制高血壓：ACE抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，小劑量開始，須觀察血肌酐及血鉀變化。

　　(4)清除體內毒性代謝產物.可口服吸附劑或甘露醇鹽水制劑以及中藥大黃。

　　(5)促紅細胞生成素治療。

2011臨床執業醫師報考直通車