編輯推薦：2015臨床助理醫師實踐技能考試模擬題匯總

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　　(一)概述

　　關節痛是臨床最常見癥狀之一，它既可見于孤立性關節疾病，也可以作為其他器官或系統性疾病的伴隨癥狀。關節痛是關節炎癥的最直接反映，幾乎見于所有關節炎患者中。關節痛可分為急性關節痛與慢性關節痛兩種類型。急性關節痛起病急，有發熱和關節急性炎癥的特點，如紅、腫、熱、痛與功能障礙;慢性關節痛常遷延數月甚至數年，臨床主要表現為關節腫痛、畸形以及不同程度的功能障礙。病程長期遷延可以導致骨質疏松和明顯的失用性肌肉萎縮。由于引起關節痛的病因很多，而它們的臨床表現又很相似，所以，在臨床上診斷和鑒別診斷有時比較困難。

　　(二)常見病因、發生機制和臨床特點

　　1.病因和發生機制

　　(1)急性關節痛

　　1)與感染因素有關的關節炎：如急性化膿性關節炎等。

　　2)與自身免疫與變態反應有關的關節炎：如風濕熱等。

　　3)與代謝有關的關節炎：如急性痛風性關節炎等。

　　4)與腫瘤有關的關節炎：如急性白血病關節炎等。

　　5)其他：關節急性損傷等。

　　(2)慢性關節痛

　　1)彌漫性結締組織病：如類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等。

　　2)與脊柱炎有關的關節病：如強直性脊柱炎等。

　　3)與代謝有關的關節炎：如慢性痛風性關節炎等。

　　4)與退行性變有關的關節炎：如骨關節炎等。

　　5)與感染因素有關的關節炎;如結核性關節炎等。

　　6)骨和軟骨疾病：骨質疏松等。

　　7)腫瘤：多發性骨髓瘤等。

　　8)其他：關節慢性損傷等。

　　需要注意的是，慢性關節痛亦常有急性發作的情況。

　　2.臨床表現

　　(1)類風濕關節炎：是一種以慢性進行性關節炎癥和骨質破壞為主的全身性自身免疫病，男女發病率約為1：3。其臨床特征是：對稱性多關節炎，以雙手、腕、肘和足關節的疼痛、腫脹及晨僵最為常見。血清中可查到類風濕因子、抗環瓜氨酸肽等多種自身抗體。未經正規治療的類風濕關節炎可反復遷延多年，最終導致關節畸形及功能喪失。

　　(2)系統性紅斑狼瘡：是自身免疫反應介導的、多因素參與的、以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病。多系統受累以及血清中出現以抗核抗體為代表的多種自身抗體是系統性紅斑狼瘡的主要臨床特征。系統性紅斑狼瘡好發于育齡期女性，男女比例為1：9。其關節表現為壓痛，腫脹或積液，但關節炎為非侵蝕性。

　　(3)強直性脊柱炎：是一種以侵犯中軸骨骼為主的慢性炎癥性疾病，以骶髂關節炎為標志。炎癥可以累及髖、膝、踝、肩等關節，也常累及肌腱、韌帶附著于骨的部位(肌腱端)，可引起腫痛、纖維性及骨|生強直。本病有明顯的家族聚集傾向，與HLA―B27基因密切相關。

　　(4)骨關節炎：是一種以關節軟骨變性、破壞和骨質增生為主的慢性退行性病變。主要臨床表現為慢性關節疼痛、腫脹、僵硬及活動受限。中老年人多見，男女比例為1：2。

　　(5)痛風：是瞟呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所引起的一組疾病。最常見于中年男性，臨床上常見高尿酸血癥、痛風性關節炎、痛風性腎病、痛風石等，并常與肥胖、高血壓、高血脂、高血糖等同時存在。

　　(6)感染性關節炎：細菌、病毒或真菌可以通過多種不同的途徑進入關節導致關節炎。不同病原體感染關節時的途徑不一，臨床表現也不盡相同。化膿性關節炎是由細菌感染關節所致，多見于兒童及年老體弱者，易發生在膝關節和髖關節，如不能得到早期診斷和早期治療，細菌可以破壞關節結構，導致關節功能喪失。

　　(7)風濕熱：風濕熱是上呼吸道A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種自身免疫性疾病，常侵犯關節、心臟、皮膚等器官。其關節炎呈游走性、多發性，以膝、踝、肘、腕、肩關節等大關節受累為主，局部可有紅、腫、熱、疼痛和壓痛。

　　(8)結核性關節炎：大部分病人為單關節發病。多見于兒童、老年人和營養不良者，病變關節可以出現疼痛、腫脹、活動障礙，關節疼痛多在活動時加劇，休息后稍減輕。滑液或滑膜組織中可見抗酸染色陽性桿菌，結核桿菌培養80%為陽性。

　　(9)關節損傷：關節遭遇外傷或暴力作用會導致關節損傷，重者出現關節脫位、韌帶損傷。

　　(三)診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現病史：病史對于關節痛的病因分析頗有提示，需要詳細詢問以下問題：

　　1)起病方式：急性起病多考慮急性痛風性關節炎、外傷性關節炎等;慢性起病則多考慮類風濕關節炎、強直性脊柱炎等。

　　2)性別：脊柱關節炎和痛風多見于男性;系統性紅斑狼瘡多見于女性。

　　3)年齡：青少年以風濕熱、感染性關節炎多見;系統性紅斑狼瘡和脊柱關節炎多發生在20～40歲人群中;中老年以骨關節炎、類風濕關節炎多見;肩關節周圍炎常在50歲以上發生。

　　4)起病誘因：是否有受涼、勞累、妊娠、分娩、感染及精神因素等誘因。痛風性關節炎急性發作常出現在暴飲暴食后;風濕熱發病前1～4周有鏈球菌感染史(扁桃體炎、咽炎)。

　　5)關節表現：單關節痛一般見于感染性關節炎或外傷性關節炎，也可見于骨關節炎;初發僅位于第一跖趾關節的疼痛見于痛風;大關節對稱性、游走性疼痛多見于風濕熱;近端指間關節、掌指關節或腕關節等上肢關節為主的疼痛，多見于類風濕關節炎;以膝、踝關節等下肢關節為主的疼痛，多見于脊柱關節炎、反應性關節炎等;手遠端指間關節疼痛可見于骨關節炎。

　　6)關節外表現(全身表現)：病程中是否伴有發熱、咽痛、晨僵、貧血、皮下結節、口腔潰瘍、眼炎(鞏膜炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎等)、尿道炎、腸炎、心包炎及淋巴結腫大等表現。

　　7)伴隨疾病：伴有敗血癥及某些急性感染性疾病時，或在關節腔內注射藥物后出現的關節腫痛，考慮感染性關節炎;在菌痢后發生的關節痛，或在尿路感染后出現的關節痛，考慮反應性關節炎(賴特綜合征);伴有貧血、發熱、出血，考慮急性白血病;伴有發熱、多系統損害，考慮系統性紅斑狼瘡。

　　8)用藥情況：長期服用糖皮質激素后出現的髖關節痛和活動障礙者，應考慮股骨頭缺血性壞死的可能。

　　9)職業：重體力勞動者、運動員、運動障礙者，常發生外傷性關節炎。

　　(2)既往史及其他病史的詢問

　　1)其他疾病及既往關節痛史：有無甲狀腺病變、糖尿病、肝炎、結核等疾病。

　　2)個人史和家族史：家族中有無同類疾病史、其他自身免疫性疾病的家族史，本人工作性質，有無工作造成的關節損傷及過度使用等關節炎易患因素。

　　2.體格檢查關節局部檢查是重要的，但也不可忽視全身情況的檢查，因為有些關節炎是全身疾病的一部分，如敗血癥、系統性紅斑狼瘡、風濕熱、白血病、多發性骨髓瘤等，都常出現關節痛表現。

　　(1)關節局部的檢查

　　1)病變范圍：確定是單關節病變還是多關節病變。單關節病變最多見于化膿性關節炎、急性痛風性關節炎。多關節病變多見于類風濕關節炎。

　　2)受累關節是否雙側對稱：對稱性關節腫痛最多見于類風濕關節炎。

　　3)周圍肌肉有無萎縮：關節周圍肌肉明顯萎縮見于類風濕關節炎、脊柱關節炎等慢性關節炎性疾病。

　　4)局部皮膚有無改變：局部皮膚紅、熱、腫脹，有壓痛、波動感，見于化膿性關節炎、急性痛風性關節炎。

　　5)關節腫脹：指問關節梭形腫脹見于類風濕關節炎;手指關節呈質硬的骨性膨大見于骨關節炎。

　　6)關節腔有無積液：膝關節腔內積液較多時，可以出現浮髕現象，主要見于急性化膿性關節炎、反應性關節炎以及類風濕關節炎和痛風的急性期。對于有關節積液的患者，關節腔穿刺進行滑液檢查可以幫助鑒別診斷。

　　7)有無運動障礙或關節畸形：手指關節的尺側偏斜、天鵝頸畸形見于類風濕關節炎;膝關節外翻畸形常見于骨關節炎。

　　(2)全身體檢：有無貧血貌、肥胖、眼炎、皮疹，有無皮下結節、外周淋巴結腫大、肺部噦音、胸膜摩擦音、心包摩擦音、周圍神經系統異常等。

　　3.輔助檢查

　　(1)實驗室檢查

　　1)血常規：白細胞升高可以見于類風濕關節炎、痛風、脊柱關節炎等多種疾病的活動期;白細胞明顯增高要考慮感染性關節炎的可能;有幼稚細胞出現，考慮急性白血病。

　　2)尿常規：系統性紅斑狼瘡患者尿檢中常出現蛋白，紅、白細胞甚至管型。

　　3)血沉：血沉測定有助于區別關節病變是炎癥性或非炎癥性。血沉正常見于多數的骨關節炎、創傷性關節炎和各種炎性關節炎的穩定期，而處于活動期的各種炎性關節炎則血沉增快。

　　4)血清抗鏈球菌溶血素“0”效價測定：抗“0”對風濕熱的診斷有幫助。

　　5)血尿酸測定：血尿酸明顯升高對診斷痛風有重要價值。

　　6)自身抗體：類風濕因子、抗環瓜氨酸肽抗體對診斷類風濕關節炎有幫助;抗核抗體、抗ENA抗體、抗dsDNA抗體等對診斷系統性紅斑狼瘡有幫助。

　　7)遺傳標記：HLA―B27基因亞型對診斷強直性脊柱炎有幫助。

　　(2)影像學檢查：可以觀察關節面、關節腔、關節周圍軟組織和骨質結構等變化。

　　1)X線片：關節X線片可以發現軟組織腫脹、骨質疏松、骨侵蝕、關節間隙狹窄、關節融合及脫位等。胸部X線片可提示有無肺間質病變、胸腔積液等。

　　2)CT：較普通X線的敏感性高。

　　3)MRI：手關節及腕關節的MRI檢查可以發現早期的滑膜炎改變、骨質破壞;骶髂關節MRI對于診斷早期強直性脊柱炎也很有幫助。

　　(3)其他檢查

　　1)關節腔穿刺以及滑液檢查：關節滑液的顏色、黏蛋白含量、蛋白含量、紅細胞計數、白細胞計數及分類、有無晶體、有無病原菌等，對各類型關節炎的鑒別診斷有一定意義，特別是對化膿性關節炎和痛風的診斷有參考價值。痛風性關節炎急性發作時，抽取滑液檢查，在偏振光顯微鏡下可以發現呈針狀的尿酸鹽結晶，這是診斷痛風性關節炎的金標準檢查方法。

　　2)關節鏡及滑膜組織活檢：可以在關節鏡下進行滑膜組織活檢，并對滑膜進行組織病理學分析，這種方法創傷小，活檢成功率高，對于多種不同類型關節炎的診斷、鑒別診斷均有很高的價值。

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